Trattamento delle patologie funzionali del pavimento pelvico

con la Terapia InterStim di Neuromodulazione delle radici sacrali

NeuroModulazione Sacrale (NMS)

Questa terapia prevede l’impianto di sistemi di neuromodulazione tramite stimolatori InterStim Medtronic con elettrodi Medtronic quadripolari autofissanti ad alette con posizionamento percutaneo.

La terapia di neuromodulazione delle radici sacrali tratta i disturbi dell’apparato digerente quali incontinenza fecale, stipsi e dolore pelvico cronico; inoltre trova indicazioni nelle sindromi di frequenza/ urgenza , incontinenza da urgenza, dolore vescicale, turbe minzionali e ritenzione urinaria e in particolare nel controllo dell’Incontinenza urinaria post prostatectomia radicale.

Evidenze scientifiche pongono la NMS come opzione terapeutica vantaggiosa in termini di rapporto costo-efficacia nella gestione complessiva di questi pazienti, consentendo un risparmio complessivo in termini economici dovuto alla riduzione di terapia mediche, farmaci, pannoloni, dispositivi medici per la ritenzione (catetere etc..) servizi di riabilitazione, servizi/ambulatori/materiali diagnostici ed interventi chirurgici che possono risultare inefficaci per i pazienti e rappresentare una spesa importante per la nostra azienda.

I pazienti candidati vengono prima sottoposti ad una completa valutazione, poi trattati con le terapie convenzionali. Se queste terapie si rivelano inefficaci, prima di ricorrere a interventi chirurgici più invasivi ed irreversibili, si viene a considerare la stimolazione dei nervi sacrali. 

La terapia di neuromodulazione sacrale prevede:

accurata selezione del paziente 

1 fase detta primo tempo (fase test) 

Periodo di osservazione e analisi score/sintomi

2 fase se opportuna e indicata detta secondo tempo (impianto definitivo)

Primo tempo (fase di test): si posiziona per via percutanea un elettrodo per la stimolazione del nervo sacrale (S3). Questo elettrodo è collegato ad uno stimolatore esterno portatile che è regolato dall'operatore 

Il paziente durante questa fase di test, che ha la durata di circa un mese, è sottoposto a valutazione clinica per verificare la risposta alla stimolazione dei nervi sacrali. Solo nei pazienti "responsivi" cioè che traggono un reale beneficio soggettivo e che mostrano un miglioramento oggettivo si procede con la terapia di NMS.

Secondo tempo (impianto definitivo): con procedura in anestesia locale si impianta lo stimolatore definitivo allo stesso elettrodo usato nella fase di test; in tal modo si riproducono gli stessi effetti benefici della terapia. Il paziente potrà, tramite un programmatore portatile, accendere e spegnere, aumentare e diminuire l'intensità di stimolazione e beneficiare di sette diversi programmi di stimolazione.

Principali quadri patologici ed evidenze letteratura:

Sindrome da Vescica Iperattiva

La sindrome da vescica iperattiva (Over Active Bladder:OAB) è caratterizzata da contrazioni involontarie ed incontrollate del muscolo detrusore della vescica, durante la fase di riempimento. In realtà per OAB si intende un insieme di sintomi a carico delle basse vie urinarie, che può comprendere  la sensazione di urgenza minzionale (con o senza incontinenza), l'aumentata frequenza, la nictura, la sensazione di incompleto svuotamento, il dolore.  

Uno studio condotto in Europa su individui adulti, ha dimostrato che il 17% degli europei di età superiore a 40 anni (cioè 22 milioni di persone) ha i sintomi della vescica iperattiva, ma che solo il 27% di loro riceve un trattamento medico.[6]

Analogamente, è stato stimato che negli Stati Uniti uno ogni cinque adulti di età superiore a 40 anni soffre di vescica iperattiva, ma che solo il 20 per cento di loro è in cura da un medico.

E' evidente come tale condizione abbia un forte impatto con le attività e la qualità di vita dei pazienti affetti.

Il trattamento prevede terapie comportamentali (controllo dell'assunzione di liquidi, dieta, diario minzionale, addestramento vescicale) o farmacologiche (antimuscarinici) che però hanno una bassa compliance nel lungo periodo.[7] 

Il risultato della SNM in questa patologia ha dimostrato risultati di riduzione di oltre il 50% degli episodi di incontinenza urinaria in oltre il 75% dei pazienti.[8,9]

Le linee guida della European Association of Urology (EAU) e dell'Interantional Continence Society (ICS) sull'incontinenza urinaria raccomandano l'uso della SNM come opzione terapeutica dopo il fallimento della terapia medica in pazienti con OAB, incontinenza mista e ipersensibilità vescicale.[10,11]

Ritenzione Urinaria

Le cause che possono portare ad una ritenzione urinaria di tipo non ostruttivo sono sostanzialmente di due tipi: una condizione di ridotta o assente contrattilità detrusoriale (areflessia detrusoriale) oppure all'opposto una ostruzione funzionale, con iperattività delle strutture muscolari pelviperineali e dello sfintere striato utetrale.

Sebbene nelle forme ostruttive funzionali i risultati della SNM siano sovrapponibili a quelli che si ottengono nei pazienti con OAB, probabilmente perchè beneficiano degli stessi effetti modulatori, in caso di acontrattilità detrusoriale risulta molto difficile riuscire a individuare i pazienti che potrebbero beneficiare del trattamento.

In questo caso infatti non abbiamo a disposizione alcun mezzo diagnostico per definire preoperatoriamente se vi sia un potenziale contrattile, non espresso, del detrusore o se il danno sia di origine muscolare (scompenso miogeno). In quest’ultimo caso la stimolazione cronica del nervo sacrale non potrebbe sortire effetto positivo sullo svuotamento della vescica.

Tra le indicazione della SNS rientra anche la sindrome di Fowler, caratterizzata da ritenzione urinaria associata a policistosi ovarica ed a altre disfunzioni funzionali e ormonali. [12]

A conferma di quanto supposto, i pazienti con Sindrome di Fowler (e quindi iperattività sfinteriale) hanno dimostrato un miglior risultato a lungo termine rispetto a quelli con ritenzione idiopatica (in cui probabilmente rientrano anche quelli con areflessia detrusoriale di tipo miogeno).[13]

Anche per la ritenzione urinaria l'EAU raccomanda l'uso della SNM nei pazienti con ritenzione urinaria non ostruttiva e ipocontrattilità detrusoriale.[10]

Anche nel trattamento della ritenzione urinaria, i risultati della SNM risultano in una riduzione di oltre il 50% dei cateterismi in oltre il 70% dei pazienti anche a lungo termine [9,14-16] confermando tale opzione terapeutica come un valido supporto nella gestione di questi pazienti.

Incontinenza Fecale

L'incontinenza fecale (IF) può essere definita come la perdita involontaria delle feci e può verificarsi passivamente, cioè senza che il paziente se ne accorga, oppure attivamente, preceduta dalla sensazione di urgenza defecatoria accompagnata ad incapacità di trattenere la massa fecale. E' noto che colpisce circa il 2% della popolazione ma la sua prevalenza tende ad aumentare con l'età, fino ad arrivare al 11% degli uomini e al 26% delle donne dopo i 50 anni.[17]

Questo dato risulta sicuramente sottostimato considerando che gran parte dei soggetti affetti non tende facilmente a rivolgersi al medico per questo problema, nonostante l'importante peggioramento della qualità della vita.

Generalmente l'incontinenza fecale è dovuta ad una combinazione di inadeguati meccanismi di continenza a livello del pavimento pelvico e di scorrette abitudini intestinali. Queste derivano da una varietà di condizioni quali: lesioni sfinteriche, alterazioni neurogene, traumi spinali, fino alla diarrea.

Il trattamento prevede oltre a modificazioni comportamentali dello stile di vita, delle abitudini e della dieta e all'uso di pannoloni assorbenti, la terapia farmacologica, l'approccio riabilitativo/rieducativo attraverso una fisioterapia del pavimento pelvico con eventuale biofeedback fino ai vari trattamenti chirurgici.

Tutte queste procedure tuttavia non sempre sono risolutive, soprattutto nelle forme più importanti, e possono essere spesso gravate da effetti collaterali.

La stimolazione sacrale si è dimostrata significativamente efficace nel ridurre fino ad eliminare gli episodi di incontinenza nei pazienti responsivi anche a lungo termine.[18]

Oltre l'80% dei pazienti che sono stati sottoposti a questo trattamento hanno poi eseguito l'impianto definitivo per il successo della terapia.[19,20,21,22,23,24]

Stipsi cronica

La stipsi è un problema che coinvolge fino al 15% della popolazione dei paesi industrializzati, e almeno il 50% delle persone vanno incontro a periodi di stipsi nel corso della vita.[25] E' la seconda patologia per incidenza nella popolazione dopo l'ipertensione arteriosa.

La stipsi comprende un gruppo eterogeneo di cause che può essere diviso in tre gruppi: la stipsi da rallentato transito, da defecazione ostruita e la stipsi presente nelle sindromi da colon irritabile, anche se sono frequenti le forme miste che coinvolgono più gruppi.

La terapia della stipsi, anche nei pazienti che rinunciano all'autotrattamento e si rivolgono ad uno specialista, non ha sempre risultati incoraggianti. Questo è frequentemente dovuto al fatto che la terapia della stipsi si fonda molto su corrette abitudini alimentari, defecatorie e di vita, ed è spesso difficile per i pazienti avere la costanza di seguire le indicazioni terapeutiche, anche di fronte alle continue promesse di soluzioni istantanee e durature proposte dai media. 

I dati presenti in letteratura stanno dando risultati incoraggianti, con aumento del numero delle evacuazioni a settimana di oltre il 90% e riduzione della necessità dell'uso di clisteri o lassativi di oltre il 90% in oltre il 60% dei pazienti affetti da stipsi da rallentato transito.[26] Attualmente tuttavia l’indicazione nella stipsi cronica del trattamento con neuromodulazione va ponderato e valutato con attenzione 

Per quanto riguarda la defecazione ostruita la SNM trova indicazione solo nei casi in cui la componente funzionale (dissinergia del piano pelvico, contrazione paradossa del muscolo puborettale, ecc) sia preponderante rispetto a quella meccanica/anatomica (rettocele, prolasso, intussuscezione, enterocele).

Dolore pelvico cronico

Il dolore pelvico cronico è una condizione eterogenea che comprende tutta una serie di sintomi apparentemente legati alle strutture del pavimento pelvico.

Viene definito come un dolore persistente non oncologico percepito a livello del pavimento pelvico, senza chiara origine.

Al dolore possono associarsi sintomi urinari, rettali o sessuali.

Le cause a cui viene più spesso riferito riguardano tutta una serie di condizioni urologiche (prostatite cronica, cistite interstiziale, orchialgia cronica, OAB), ginecologiche (endometriosi, vulvodinia o vestibulite vulvare), proctologiche  (anismo, proctalgia fugax, ragade anale, proctiti, emorroidi) o neurologiche (neuropatie periferiche, patologie del midollo spinale traumatiche, virali o degenerative, intrappolamenti di strutture nervose), ma anche cause vascolari, cutanee, osteomuscolari fino a quelle psichiatriche.

Molto spesso infatti in questi pazienti sono riscontrabili alterazioni dello stato dell'umore o condizioni associate definite come di origine psicosomatica (es. colon irritabile), anche se non è chiaro se queste siano secondarie al dolore cronico, precedenti o concomitanti.

Nell'anamnesi di questi pazienti c'è spesso una storia di interventi chirurgici o traumatismi pregressi.

In realtà, la difficoltà nello stabilire una corretta diagnosi ha fino ad oggi limitato l'efficacia delle varie terapie tentate, che spesso aggravano la sintomatologia.

La SNM si è dimostrata efficace in alcuni pazienti affetti da dolore pelvico cronico nel controllo dei sintomi, con scomparsa o riduzione della necessità di assumere terapia antalgica.[27,28]

Funzione Sessuale

Nei pazienti sottoposti a SNM per patologia urinaria sono emersi dati anche sull'effetto di tale trattamento sulla funzione sessuale. 

Nei maschi affetti da disfunzione erettile sottoposti a SNM per OAB e ritenzione urinaria, è stato riscontrato un miglioramento nel 30% dei pazienti, prevalentemente nei soggetti impiantati per ritenzione urinaria.[29]

Nelle donne sottoposte allo stesso trattamento per le stesse indicazioni (urgenza-frequenza, incontinenza da urgenza e ritenzione urinaria) è stato riscontrato un miglioramento statisticamente significativo nel desiderio, nella lubrificazione, nell'orgasmo, nella soddisfazione e nella riduzione del dolore. Nessuna variazione è stata riscontrata nell'ambito dell'eccitazione, con misurazioni ottenute attraverso l'Indice di Funzione Sessuale Femminile (FSFI).[30]

Incontinenza urinaria post-prostatectomia

In particolare per questo tipo di disturbo e in pazienti selezionati la letteratura riporta risultati soddisfacenti specie nel controllo dei sintomi. I risultati e il follow-up sembrano confermare i dati iniziali promettenti. [31]

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