Chirurgia Proctologica e del Pavimento Pelvico Centro di Interesse Nazionale Montecchio Emilia – Reggio Emilia

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INFORMAZIONI:

ORARI DI APERTURA:

Dott. Pasquale Talento

Ospedale E. Franchini di Montecchio Emilia - Via Barilla,16 42027 Montecchio Emilia

(+39) 0522/860298-0522/860407

info@pasqualetalento.com

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Il dott. Pasquale Talento, chirurgo colorettale, opera e visita presso il Centro Pavimento Pelvico di Montecchio Emilia Via Barilla,16 - 42027 Montecchio Emilia (RE) .

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Specialista in Chirurgia dell’Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva Chirurgica.

PATOLOGIE

Stipsi

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Definizione

La stipsi, sintomo molto aspecifico e non sinonimo di malattia, affligge in maniera variabile circa il 20 % della popolazione occidentale adulta. È più frequente nelle donne rispetto agli uomini (3:1) con prevalenza in soggetti over 65 anni.

La stipsi può essere definita primaria quando l’eziologia risiede nella struttura propria intestinale mentre secondaria quando condizioni locali e/o sistemiche ne alterano il funzionamento.

Alcuni autori riportano la definizione di stipsi semplice (problema transitorio spesso legato ad alterazioni dello stile di vita, alimentare, motorio che condizionano la comparsa del sintomo e la cui correzione porta rapidamente al ripristino regolare della funzionalità intestinale) e stipsi cronica.

Il termine invece di stipsi idiopatica andrebbe riservato alle forme croniche di tipo primario in cui non è ben chiara l’etiologia sottostante. Sono stati ipotizzati diversi fattori alla base delle forme idiopatiche:

· anomalie colon con riduzione delle onde di contrazione

· anomalie complesso anorettale (iposensitività rettale, la ridotta e incoordinata attività rettale motoria)

· anomalie del colon (riduzione cellule interstiziali di Cajal anche note come cellule pacemaker)

· anomalie ormonali (iperpressione dei recettori progesteronici a livello intestinale)

Classificazione

Stipsi primaria

· semplice (scarso apporto fibre con la dieta, ridotto apporto liquidi, ridotta attività fisica)

· cronica

a) rallentato transito intestinale e/o disfunzione pavimento pelvico

b) variante stipsi Sindrome intestine irritabile (IBS-C)

c) Megacolon idiopatico e megaretto

Stipsi secondaria

1. Etiologia intestinale

a) Colorettale

· Neoplasie maligne stenosanti, stenosi infiammatorie, malattia diverticolare, stenosi ab estrinseco, sindromi aderenziali

· megacolon o megaretto secondario (morbo di Hirschprung)

b) Anale

· Atresia o malformazioni

· Ipertrofia sfintere anale interno

· Stenosi anale

2. Etiologia extraintestinale

a) Cause Metaboliche e endocrine

· Ipotiroidismo, diabete, ipercalcemia, IRC, gravidanza, M.di Addison, feocromocitoma.

b) Cause neurologiche

· Malattie degenerative del SNC (sclerosi multipla, M. di Parkinson)

· Lesioni spinali o dei nervi pelvici

· Neuropatie autonomiche

c) Cause farmacologiche

· farmaci oppioidi, anticolinergici, antidepressivi

· anticonvulsivanti, antiacidi, calcioantagonisti

d) Cause psicogene

· Malattia depressiva

· Disordini alimentari

e) Collagenopatie e malattie del connettivo

· Sclerodermia, Sindrome di Ehlers Danlos, amiloidosi

f) Infettive

· Malattia di Chagas

Per molte persone la stitichezza è un problema molto sentito ma è bene tener presente che, se non si va di corpo tutti i giorni, non si tratta necessariamente di stitichezza.

Un soggetto infatti può defecare due o tre volte al giorno senza avvertire disagio e invece un altro solo una volta ogni due o tre giorni ad intervalli regolari senza alcun problema. Allora cosa significa essere stitico?

Una definizione accurata della stipsi deve comprendere i seguenti parametri:

frequenza, consistenza, volume delle feci e presenza di sforzo defecatorio

Nell’inquadramento del tema stipsi è d’obbligo un riferimento alla Rome Foundation, l’organizzazione che da circa 20 anni si occupa di raccogliere dati e fornire supporto educazionale per migliorare i criteri di diagnosi e trattamento dei Disturbi Funzionali Gastrointestinali (DFGI).

In particolare, mi riferisco ai criteri di Roma IV risalenti al 2016, su cui oggi si fondano la definizione di diagnosi e trattamento dei DFGI, fra cui la sindrome dell’intestino irritabile (IBS) e la stipsi funzionale.

Classificazione

1) I Criteri di Roma IV consentono di definire la stipsi funzionale basata sui sintomi separandola dalla sindrome da intestino irritabile a variante stitica (tipo IBS-C) ossia:

STIPSI FUNZIONALE

a)Deve includere almeno due delle seguenti condizioni *

difficoltà in più di 1/4 (25%) delle defecazioni
feci dure o a grumi in più di 1/4 (25%) delle defecazioni
sensazione di evacuazione incompleta in più di 1/4 (25%) delle defecazioni
sensazione di ostruzione/blocco anorettale in più di 1/4 (25%) delle defecazioni
necessità di aiuto con manovre manuali in più di 1/4 (25%) delle defecazioni
meno di 3 movimenti intestinali spontanei alla settimana

b)Feci molli presenti raramente in assenza di lassativi

c)Criteri insufficienti a diagnosticare una IBS

* Si intende: criteri validi per almeno 3 mesi, ma con sintomatologia risalente ad almeno a 6 mesi prima della diagnosi

SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE CON STIPSI (IBS-C)

Dolore addominale ricorrente, in media, almeno un giorno a settimana negli ultimi 3 mesi, associato a 2 o più dei seguenti criteri:

correlato alla defecazione
associato con un cambiamento nella frequenza di evacuazione delle feci
associato con un cambiamento nella forma in cui si presentano le feci
La presenza di dolore addominale che si attenua dopo la defecazione caratterizza le forme secondarie a IBS(forma tipo C)

2. Forma e volume delle feci

La scala Bristol classifica le feci in base a forma e consistenza in 7 tipi.

È possibile schematicamente suddividerle in 3 gruppi:

la prima fascia è quella della stipsi o costipazione (tipi 1 e 2)
la seconda identifica tipi più comuni o normali (tipi 3 e 4)
la terza a feci più sciolte, vicine alla diarrea (tipi 5,6 e 7)

3) La stipsi può essere sostenuta da un rallentato transito intestinale e/o da un‘alterata defecazione.

Per definire l‘alterata defecazione di tipo funzionale sono stati adottati i criteri diagnostici di Roma per i disordini funzionali della defecazione (anche in questo caso i criteri devono essere soddisfatti per gli ultimi tre mesi con inizio dei sintomi da almeno 6 mesi prima della diagnosi):

1. Il paziente deve soddisfare i criteri diagnostici della stipsi funzionale (vedi)

2. Durante ripetuti tentativi per defecare deve avere almeno 2 dei seguenti segni:

a. Evidenza di defecazione alterata, dimostrata dal test di espulsione del palloncino o da tecniche d‘imaging

b. Contrazione inappropriata dei muscoli del pavimento pelvico (p.e. sfintere anale o puborettale) rilevata dalla manometria, elettromiografia o tecniche d‘imaging oppure riduzione della pressione basale del canale anale inferiore al 20 % rilevata dalla manometria

c. Forze propulsive inadeguate evidenziate dalla manometria o tecniche d‘imaging

Modalità di presentazione e caratteristiche

È possibile definire un soggetto stitico se presenta meno di due evacuazioni alla settimana e/o elimina feci piccole e dure e/o con molto sforzo.

Escluse le cause secondarie è possibile individuare alcuni gruppi di presentazione nell’ambito della stipsi cronica

1. Stipsi da rallentato transito

Caratterizzata da prolungato tempo di transito intestinale (frequente nelle donne giovani con stipsi presente dall’infanzia, ed associata a meteorismo e discomfort addominale). A volte si trova in combinazione con disordini evacuativi come conseguenza secondaria all’outlet obstruction

2. Stipsi da disordini evacuativi (stipsi da ostruzione “all’uscita” o espulsiva o outlet obstruction)

3. Presenza di entrambe le caratteristiche a variabile grado di compartecipazione

4. Presenza di transito normale e assenza di disordini evacuativi

Soggetti con transito normale, assenza di disturbi evacuativi ma percezione costipazione

Diagnosi

Anamnesi e valutazione clinica generale
Visita generale – valutazione proctologica
Valutazione sintomo – Impiego degli scores

a) Cleveland Clinic Constipation Score

È lo score più̀ utilizzato sulla gravità della stipsi elaborato da Agachan-Wexner ed include 8 variabili (frequenza di evacuazioni, tempo necessario per l‘evacuazione, dolore addominale, tentativi di defecazione al giorno, defecazione difficile, evacuazione incompleta, assistenza manuale e durata della stipsi) con un punteggio crescente da 0 a 4 (tranne che per la variabile assistenza manuale) con un range da 0 a 30.

b) Obstructed Defaecation Syndrome (ODS) Score

Questo score è dedicato esclusivamente alla stipsi da ostruita defecazione e si compone di 7 variabili a cui viene attribuito un punteggio crescente da 0 a 4 (tranne che per la variabile ―consistenza delle feci‖ che varia da 0 a 3) a seconda della gravità graduata secondo una scala Likert. Il punteggio ha un range da 0 a 27.

Colonscopia

Indicata in caso di sospetto clinico, di mancata esecuzione screening, di familiarità per cancro colorettale e se la stipsi è di recente insorgenza e mal correlata alla storia clinica.

Clisma opaco

Indicato nei casi di palpabile distensione colica e nel sospetto clinico di malattia megacolon /megaretto

Tempo di transito intestinale con markers radiopachi

Tecnica che prevede la somministrazione orale di un determinato numero di marcatori radiopachi con successiva esecuzione di uno o più̀ radiogrammi diretti dell‘addome per il calcolo dei marcatori residui presenti.

In condizioni normali a distanza di 5 giorni dall’assunzione si perde circa l’80% dei markers; è possibile individuare tra le varie tipologie di rappresentazione dei markers due tipi più frequenti:

a) i markers sono prevalentemente distribuiti lungo il colon (transito rallentato)

b) i markers sono prevalentemente localizzati nel retto (stipsi espulsiva)

Defecografia

È l’esame di riferimento per lo studio della stipsi espulsiva o da ostruita defecazione; consente l‘esplorazione morfologica e funzionale dell‘ano-retto e del pavimento pelvico.

Ecografia perineale, endovaginale ed endoanale

Forniscono utili informazioni specie per quanto concerne la stipsi espulsiva (valutazione disturbi funzionali, studio sfinteri e patologie del pavimento pelvico).

Valutazione espulsiva mediante test palloncino rettale

In posizione seduta su specifica comoda si valuta il test di espulsione rettale di un palloncino posizionato nel retto. riempito d’acqua con 50 ml.

In letteratura, pertanto, il test è utile perché può discriminare in maniera grossolana soggetti che non hanno ostruzione defecatoria (rapida espulsione del palloncino senza problemi) da quelli invece che presentano difficoltà espulsive meritevoli di ulteriori approfondimenti diagnostici.

Manometria anorettale

E' indicata in pazienti con stipsi che non hanno risposto ad un approccio terapeutico di primo livello (modificazioni dietetico- comportamentali + lassativi osmotici), e che iniziano l‘iter diagnostico per la stipsi cronica funzionale. La sua indicazione principale è la defecazione ostruita

Trattamento

1) Modifica dello stile di vita

Consigliare adeguato regime dietetico

Gli alimenti più indicati sono le verdure, la frutta fresca, il pane integrale ed i cereali che, opportunamente aggiunti alla dieta, aiutano a combattere la stitichezza. Gli alimenti sconsigliati sono: i formaggi elaborati, il cioccolato, la carne, il fegato, il riso e la farina raffinata. Se le feci sono dure bisogna ridurli.

Consigliare attività fisica regolare

La stipsi è più̀ frequente in soggetti con vita sedentaria ed una regolare attività fisica contribuisce a mantenere un buon tono della muscolatura intestinale.

Consigliare adeguata idratazione

Molte persone assumono ridotte quantità di liquidi con conseguente incremento riassorbimento a livello colico di liquidi; un adeguato consumo di acqua risulta importante per favorire il transito nei casi di ridotto apporto idrico e nei casi di inadeguato apporto di fibre con l’alimentazione. Il consiglio è di bere circa 6-8 bicchieri (1,5-2 litri) di liquido al giorno (la zuppa, il thè e le spremute vengono considerati come liquidi opportuni.

2) Impiego di Farmaci lassativi

Esistono diversi tipi di lassativi con azione differente e sono tra i farmaci più utilizzati e quasi sempre (circa il 90%) assunti in autoprescrizione nelle forme da banco senza prescrizione medica. Non necessariamente provocano danno, ma anzi, se impiegati in modo corretto, rappresentano un buon aiuto, insieme alla dieta, per la regolarizzazione delle funzioni intestinali; viceversa, se si utilizzano in modo improprio, rendono l'intestino "pigro", robbligando il paziente ad una inutile e pericolosa assuefazione.

In base al meccanismo d’azione è possibile dividerli in gruppi:

Formanti massa (fibre insolubili e solubili)

Le fibre alimentari e gli agenti formanti massa aumentano la massa fecale e ne riducono la consistenza. È importante per la loro azione un’assunzione adeguata di acqua. Le fibre alimentari sono sostanze vegetali resistenti all‘idrolisi degli enzimi digestivi ed all‘assorbimento del piccolo intestino. Giungono nel colon, trattengono acqua e rendono la massa fecale più̀ idratata. Le fibre si distinguono in insolubili (crusca) e solubili (galattomannani, pectine, gomme mucillagini, psillio)

Osmotici (legano acqua con meccanismo osmotico)

I lassativi osmotici richiamano acqua nel grosso intestino per osmosi; appartengono a questo gruppo gli zuccheri non assorbibili (lattulosio, lattitolo, sorbitolo), gli ioni non assorbibili (idrossido di magnesia), solfato di Magnesio (sale Epson, sale inglese), il Polietilenglicole (PEG). Molto impiegato è il Macrogol (eccipiente farmaceutico della famiglia polietilenglicoli) che non aumenta la produzione di gas colico non essendo metabolizzato dalla flora intestinale, transita immodificato lungo il colon e determina un aumento del volume fecale e della motilità intestinale. Si può usare in gravidanza e in allattamento ed è molto utilizzato nelle forme secondarie a uso di oppiacei, malattie degenerative come il Parkinson e la Sclerosi Multipla. È impiegato anche nelle forme da fecaloma in associazione a trattamento locale (clisteri) a dosaggi più elevati.

Emollienti

I lassativi emollienti sono sostanze poco o nulla assorbibili che, formando un'emulsione delle feci con l‘acqua ed i lipidi, rendono soffici le feci. Questo gruppo comprende:

Via orale: paraffina liquida (olio di vaselina)

Via rettale: i docusati (i clisteri in genere contengono docusato sodico in aggiunta a sorbitolo) e la glicerina (supposte).

Stimolanti

Stimolano la peristalsi agendo sul plesso nervoso della muscolatura viscerale e riducono l’assorbimento di acqua ed elettroliti dal colon. Molto usati da soli o in associazione ad altri lassativi. Due gruppi:

· Derivati antrachinonici (senna, aloe, cascara)

· Derivati difenilmetano (bisacodile, picosolfato)

I lassativi stimolanti dovrebbero essere consumati solo occasionalmente (per alcuni di essi è descritta epatotossicità̀, altri come gli antrachinonici possono provocare pigmentazione nerastra del colon nota come melanosi del colon).

Procinetici Serotoninergici -Gli agonisti dei recettori 5-HT4

L‘attivazione dei recettori 5-HT4 intestinali provoca un aumento della peristalsi e della secrezione di liquidi nell‘intestino.

Appartiene a questo gruppo la Prucalopride, agonista selettivo della 5HT4 (Resolor -Italia). Agisce mediante aumento dell’attività colica contrattile favorendo movimenti massa e la defecazione spontanea.

Prosecretori

Si tratta di farmaci che stimolano la secrezione di liquidi nell’intestino:

· attivando i canali del cloro (Lubiprostone- non in commercio in Italia.)

· attivando i recettori C-guanilato-ciclasi (Linaclotide -Constella)

Gli attivatori dei recettori guanilato-ciclasi (agonisti dei recettori C-guanilato ciclasi) favoriscono la secrezione di bicarbonati, cloro e acqua con conseguente accelerazione del transito. La Linaclotide (nome commerciale Constella) è indicata nel trattamento della forma a variante stitica dell’IBS.

3) Terapia riabilitativa

La terapia riabilitativa del pavimento pelvico trova la sua indicazione principale nel trattamento della defecazione ostruita da cause funzionali. Nella dissinergia del pavimento pelvico il trattamento con biofeedback è il trattamento di elezione. In letteratura si evidenziano risultati positivi in circa il 70%.

transanale

4) Irrigazione transanale (TAI- Transanal Irrigation)

E' una metodica ben conosciuta specie nel trattamento delle forme di stipsi secondaria a malattie neurologiche. I sistemi disponibili sono normalmente costituiti da un catetere rettale rivestito da un palloncino espansibile, un’unità di controllo comprendente una pompa manuale, e un contenitore d'acqua. Dopo l’inserimento del catetere in ampolla rettale il palloncino viene gonfiato per impedirne la fuoriuscita; successivamente tramite il sistema a pompa si introduce acqua all’interno del retto (la quantità di acqua e le modalità di irrigazione sono differenti e variano da soggetto a soggetto). Al termine dell’irrigazione il palloncino viene sgonfiato ed il catetere viene rimosso. Dopo la rimozione del catetere segue il naturale svuotamento rettale.

L’irrigazione è stata proposta come opzione terapeutica non chirurgica nei pazienti con stipsi cronica che non rispondono alle modificazioni dello stile di vita, all’impiego lassativi, all’utilizzo di supposte e microclismi, ai trattamenti riabilitativi.

5) Trattamento Chirurgico

L’opzione chirurgica nel trattamento della stipsi rappresenta l’ultimo step nei casi da rallentato transito ed è riservata a casi particolari mentre riveste un ruolo di maggiore importanza nel trattamento del megacolon/megaretto (vedi sezione). Per il trattamento della stipsi da ostruita defecazione si rimanda alla sezione stipsi da ODS.

Stipsi da transito rallentato (Slow transit constipation)

Si tratta soprattutto di donne giovani con aumentata incidenza anamnestica di problemi ginecologici (irregolarità mestruali, cisti ovariche, galattorrea e infertilità) nelle quali l’isterectomia e l’asportazione di cisti delle ovaie risultano essere molto comuni.

La stipsi da rallentato transito refrattaria alle comuni terapie non chirurgiche è una condizione disabilitante con evacuazioni ridotte (un’evacuazione alla settimana o addirittura al mese) nonostante assunzione di lassativi ad alto dosaggio o frequente impiego di clisteri. Questo tipo “no urge” di costipazione è spesso associato a nausea, distensione addominale e dolore. Tra le varie opzioni vanno menzionate:

la Neuromodulazione sacrale e la colectomia totale

Per quanto riguarda la prima il suo ruolo nella stipsi è molto dibattuto in letteratura.

I risultati sono meno soddisfacenti rispetto a quelli ottenuti in caso di incontinenza fecale ma rappresenta comunque un’opzione da valutare prima di porre indicazione per la colectomia totale.

Nei casi refrattari è possibile ricorrere in casi selezionati alla Colectomia totale.

Sono state proposte differenti procedure sia parziali, come le resezioni coliche segmentarie, colectomie subtotali, sia totali come la colectomia totale con ileo-retto-anastomosi che in letteratura rappresenta l’intervento di riferimento con risultati molto variabili in termine di risoluzione del sintomo e di soddisfazione dei pazienti (oscillano dal 40 al 100%).

La tecnica, inizialmente proposta con enfasi intorno alla metà degli anni ’90, con il tempo ha visto diminuire i suoi estimatori per la presenza di modesti risultati al follow-up e per la possibile incidenza di complicanze (prevalentemente occlusioni intestinali secondarie a aderenze, diarrea cronica, dolore addominale cronico, incontinenza fecale) ed effetti indesiderati (disordini idroelettrolitici) correlati al sacrificio del colon.

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