Chirurgia Proctologica e del Pavimento Pelvico Centro di Interesse Nazionale Montecchio Emilia – Reggio Emilia
INFORMAZIONI:
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ORARI DI APERTURA:
Dott. Pasquale Talento
Ospedale E. Franchini di Montecchio Emilia - Via Barilla,16 42027 Montecchio Emilia
(+39) 0522/860298-0522/860407
info@pasqualetalento.com
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Il dott. Pasquale Talento, chirurgo colorettale, opera e visita presso il Centro Pavimento Pelvico di Montecchio Emilia Via Barilla,16 - 42027 Montecchio Emilia (RE) .
Il dott. Pasquale Talento, chirurgo colorettale, opera e visita presso il Centro Pavimento Pelvico di Montecchio Emilia Via Barilla,16 - 42027 Montecchio Emilia (RE) .
Specialista in Chirurgia dell’Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva Chirurgica.
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ESAMI DIAGNOSTICI
Defecografia e DefecoRM
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Defecografia
Indagine radiologica che consente di studiare il meccanismo della defecazione
La defecografia è un’indagine radiologica che consente, osservando e riproducendo la defecazione, di evidenziare eventuali patologie che si manifestano prevalentemente durante l’evacuazione.
L’esame prevede l’introduzione di un mezzo di contrasto in ampolla rettale mediante clistere (il paziente è sdraiato sul fianco); successivamente il paziente si accomoda su apposita sedia radiologica e vengono eseguiti radiogrammi sia in fase statica (a riposo, in massima contrazione volontaria dei muscoli pelvici e durante il ponzamento) che dinamica mentre il paziente espelle il materiale introdotto.
La complessità strutturale del pavimento pelvico e la stretta connessione fisiologica e patologica delle strutture appartenenti ai suoi comparti anteriore, medio e posteriore rendono limitativo il solo studio rettale.
Pertanto, generalmente si associa l’assunzione di una soluzione contenente mezzo di contrasto (mdc) per via orale per opacizzare l’ileo con la verniciatura mediante apposito mezzo di contrasto delle pareti vaginali (enterocolpodefecografia); in casi particolari si aggiunge l’introduzione di mezzo di contrasto in vescica (enterocolpocistodefecografia).
Rettocele classico
Defecografia - La tecnica
Tecnica esame Video Entero-colpo-cisto-defecografia
È necessario informare il paziente sul tipo di esame, sugli strumenti utilizzati e sulle manovre che verranno effettuate (una buona compliance del paziente è fondamentale per la riuscita dell’esame).
La tecnica Video Entero-Colpo-Cisto-defecografia permette una più completa valutazione della pelvi associando lo studio del compartimento posteriore a quello anteriore. In pratica somma lo studio diagnostico della defecografia e della colpocistouretrografia
Essa consente la visualizzazione completa e sincrona dell’uretra e del collo vescicale, della vagina, del retto e del canale anale mediante la radio-opacizzazione.
L’esame dopo la preparazione a domicilio e la somministrazione del contrasto prevede due fasi:
· Fase statica: esecuzione di radiogrammi a riposo e a contrazione volontaria
· Fasi dinamiche: acquisizione, con radiogrammi in serie di 2/sec, delle modificazioni dell'ano-retto durante la fase evacuativa
Preparazione del paziente e contrasto
1. Assunzione di mdc per os
Il paziente viene invitato ad assumere per os una soluzione di contrasto 90 min circa prima dell’esame per consentire l’opacizzazione delle anse digiuno-ileali.
Prima di iniziare l’esame occorre far svuotare la vescica.
2. Introduzione del mdc nel retto:
- Il paziente è posto sul lettino radiologico in decubito laterale sinistro a gambe flesse
- Si introduce, mediante una sonda rettale lubrificata con gel ed una siringa, la soluzione di contrasto-circa 200 cc- in ampolla rettale ottenendo la sua opacizzazione fino alla giunzione rettosigmoidea (introduzione lenta e graduale del contrasto a temperatura ambiente).
- Si esegue la verniciatura del canale anale durante l’estrazione della sonda
Apparecchiatura
Opacizzazione della vagina e della vescica
Le pareti della vagina vengono verniciate con un MDC baritato (miscela di gel ecografico e mdc iodato con rapporto 1\1).
L'opacizzazione della vescica,quando eseguita, si ottiene mediante riempimento retrogrado con catetere con circa 150-200 ml di mdc iodato diluito al 50%
Acquisizione radiogrammi
Dopo la somministrazione dei contrasti si esegue l'acquisizione dei radiogrammi:
- in posizione sdraiata
Questi radiogrammi servono a verificare l’opacizzazione dell’ampolla e sono preliminari al passaggio in posizione seduta.
- in posizione seduta (comoda radiologica)
Il paziente è invitato ad accomodarsi su apposita sedia radiologica radiotrasparente per la valutazione statica e dinamica.
Fase statica:
Paziente seduto su apposito water
Si eseguono:
· proiezione latero-laterale perfetta a riposo
· proiezione latero-laterale perfetta in ritenzione
Fase dinamica:
Vengono eseguiti radiogrammi in laterale (n. 3 radiogrammi) con il paziente seduto (Squeeze-Contrazione, Straining-Ponzamento, Evacuation-Evacuazione), radiogrammi (n.2) in anteroposteriore a riposo e durante l’evacuazione.
Si effettua rxgrafia continua mentre il paziente evacua in serie di 1-2 immagini al secondo.
Durante l’intera evacuazione si esegue una registrazione continua (video).
Al termine dell’evacuazione viene fatta la valutazione del residuo post-evacuativo.
È importante sottolineare che, se durante la fase dinamica il paziente non riesce ad evacuare, è utile introdurre tramite sonda rettale acqua tiepida (il quantitativo viene definito del medico) per favorire l’espulsione della soluzione di bario (in caso contrario può solidificare e creare un tappo difficile da espellere).
Defecografia - Indicazioni
1. Stipsi rettale (Stipsi da ostruita defecazione) e quadri patologici associati:
- Rettocele
- Prolasso rettale (Mucoso, Completo)
- Intussuscezione rettale
- Sindrome del muscolo puborettale
- Enterocele
- Sigmoidocele
- Sindrome del perineo discendente
2. Incontinenza fecale (causata da problemi della statica perineale - discesa del perineo
3. Patologie del pavimento pelvico (patologie-uro-ginecologiche)
Defeco RM- Defeco Risonanza
La videocistocolpodefecografia ha senza dubbio contribuito a esplorare la dinamica degli organi pelvici ed è largamente diffusa sul territorio, specie nella modalità videocolpodefecografia (senza cioè la contemporanea valutazione vescicale); l’esame è tuttavia gravato dall’esposizione a radiazioni ionizzanti e da un campo di vista ridotto.
Per tale motivo, agli inizi degli anni Novanta alcuni autori suggerirono l’utilizzo della RM per lo studio dinamico del tratto anorettale.
Negli ultimi anni la metodica ha avuto una diffusione maggiore e numerosi sono i centri radiologici dove è possibile questo tipo di studio.
La defeco-RM consente di valutare l’anatomia e la funzionalità del pavimento pelvico e degli organi presenti nello scavo pelvico (retto-sigma, vescica, vagina, cieco ed anse del piccolo intestino) durante l’atto evacuativo e minzionale.
In particolare, consente l’analisi dell’escursione vescicale, utero-vaginale e ano-rettale, dell’apertura del canale anale, dell’efficacia della contrazione del muscolo puborettale e della discesa del pavimento pelvico durante l’evacuazione.
La metodica consente altresì̀ di valutare il rapporto dei visceri con le strutture ossee e in particolare con il coccige, sul quale si inseriscono le fibre del muscolo elevatore dell’ano e del quale è possibile documentare l’articolazione con il sovrastante segmento sacrale durante l’evacuazione.
I primi esami sono stati eseguiti su apparecchiature tradizionali chiuse ad alto campo con il paziente in posizione supina (condizione poco fisiologica nella valutazione della funzione defecatoria) e solo successivamente la disponibilità̀ di sistemi “aperti” di RM a basso campo ma con alti gradienti ha permesso lo studio in posizione simile a quella assunta durante l’esame ginecologico
Controindicazioni alla Defeco-RM
L’esame non utilizza radiazioni, bensì un campo magnetico e onde a radiofrequenza.
Inoltre non richiede mezzo di contrasto e non presenta alcun effetto collaterale.
L’esame è controindicato (al pari di tutti gli esami con impiego di campi magnetici) se il paziente è portatore di:
- Pacemaker
- Neuro stimolatori
- Pompe inserite nel corpo per il rilascio di chemioterapici in ambito oncologico
- Elementi metallici dotati di magnetismo (ad esempio schegge o clips metalliche etc)
- Protesi all’orecchio interno
Preparazione all'esame
Il paziente esegue un clistere di pulizia al mattino prima dell’esame.
La preparazione in sala radiologica prevede l’impiego di un agente contrastografico (gel non salino comunemente utilizzato per l’ecografia), nella quantità̀ di 180-200 ml per distendere il retto e una minima quantità̀ per verniciare la vagina. Il gel ha lo scopo di consentire la distensione delle pareti del retto e nello stesso tempo, simulando la presenza di materiale fecale, consente la valutazione rettale in fase espulsiva. È necessario che il paziente non abbia urinato nelle ultime due ore, in modo da avere una distensione vescicale consona per tentare di effettuare la fase minzionale.
Non risultano necessari altri mezzi di contrasto perché́ è possibile visualizzare direttamente tutte le rimanenti strutture pelviche quali la prostata, la vescica distesa dall’urina, l’intestino tenue, il sigma e l’intera impalcatura muscolare addominale e pelvica.
La metodica in RM prevede la possibilità di effettuare l’esame in due posizioni:
· supina (con le gambe un po’ piegate ed appoggiate su un supporto bloccato in fondo al lettino in modo da consentire un ausilio durante la spinta),
· sul fianco sinistro (con le ginocchia rannicchiate in modo da simulare la posizione assisa).
L’esame prevede tre fasi:
1. la prima è statica: il paziente deve rimanere fermo nella posizione indicata dall’operatore;
2. la seconda è dinamica: l’operatore, tramite un microfono, chiederà al paziente, prima, di contrarre l’ano e poi di spingere come se dovesse andare di corpo, poi di evacuare cercando di espellere il gel;
3. la terza è dinamica: l’operatore, tramite microfono, chiederà al paziente di effettuare la fase minzionale.
Tecnica e acquisizione imaging
L’esame dura circa 20 minuti, durante i quali il tecnico di radiologia acquisisce sequenze anatomiche ad alta risoluzione degli organi pelvici e del pavimento pelvico dapprima in fase statica e poi in fase dinamica.
La tecnica di studio comprende l’acquisizione di immagini secondo sequenze T1- pesate nei piani assiale, coronale e sagittale, nonché́ dinamiche gradient-eco T2-pesate nel piano sagittale. L’acquisizione dinamica e la successiva analisi in modalità̀ cine-loop consentono di analizzare le variazioni morfologiche dell’intero comparto pelvico durante le varie fasi di riposo, contrazione, ponzamento ed evacuazione (Fig. 5-8).
Nella metodica defeco- RM i punti di riferimento sono analoghi a quelli assunti per l’indagine radiografica tradizionale:
· linea pubococcigea
· angolo ano-rettale
· giunzione ano-rettale.
I vantaggi della cine-defecografia RM sono il grande campo di vista e l’assenza di esposizione a radiazioni ionizzanti, ma lo svantaggio principale rimane il difficile accesso a queste apparecchiature, presenti in maniera non ubiquitaria sul territorio, e l’alto costo.
Vantaggi della Defeco-RM
Numerosi sono i vantaggi della metodica se confrontata con la defecografia:
1. Assenza di radiazioni ionizzanti.
Vantaggio molto importante nel caso di pazienti donne ed in età fertile (un esame convenzionale di defecografia completo sottopone le ovaie a una dose radiante non dannosa in sé, ma potenzialmente cumulabile con eventuali altri esami che utilizzano raggi X). Questa caratteristica permette di ripetere l’esame, se necessario, senza danni per la salute del paziente.
2. Multiparametricità della metodica (la possibilità di ottenere diversi tipi di informazioni sulle strutture che formano il pavimento pelvico)
3. Studio del rapporto anatomico reciproco di tutti gli organi e strutture della zona pelvica e del perineo.
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