Chirurgia Proctologica e del Pavimento Pelvico Centro di Interesse Nazionale Montecchio Emilia – Reggio Emilia

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INFORMAZIONI:

ORARI DI APERTURA:

Dott. Pasquale Talento

Ospedale E. Franchini di Montecchio Emilia - Via Barilla,16 42027 Montecchio Emilia

(+39) 0522/860298-0522/860407

info@pasqualetalento.com

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Il dott. Pasquale Talento, chirurgo colorettale, opera e visita presso il Centro Pavimento Pelvico di Montecchio Emilia Via Barilla,16 - 42027 Montecchio Emilia (RE) .

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Specialista in Chirurgia dell’Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva Chirurgica.

PATOLOGIE

Ragade Anale

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Definizione

La ragade anale è un'ulcera (ulcerazione dermo-epidermica) del canale anale che si manifesta con intenso dolore, soprattutto al passaggio delle feci.
È localizzata al bordo interno dell'ano e in genere si localizza nel quadrante posteriore. La localizzazione in sede laterale va indagata con attenzione perché è insolita e può essere associata a: malattie infiammatorie intestinali, sifilide, tubercolosi, linfogranuloma venereo, HIV/AIDS, psoriasi, neoplasie.

La ragade può essere idiopatica (non si conosce bene la causa di questa patologia) oppure essere secondaria ad interventi chirurgici, infiammazioni perianali o del retto, ecc. Nel caso della ragade idiopatica si pensa che vi siano fattori iniziali quali un'ischemia della mucosa con spasmo della muscolatura sfinteriale in presenza di fattori scatenanti quali: stitichezza, diarrea, ponzamento, stress.

Classificazione

Possiamo dividere la ragade in acuta (meno di otto settimane d’insorgenza) e cronica (tra otto e dodici settimane d’insorgenza).
La ragade acuta è un solco doloroso nell’anoderma che espone la sottomucosa e a volte lo sfintere interno.

La ragade cronica invece presenta un solco con la base fibrotico-cicatriziale circondata da tessuto infiammatorio associata a edema e fibrosi. Frequentemente si associano nella ragade cronica due elementi caratteristici: a livello del margine distale della ragade la marisca sentinella (o polipo sentinella) e a livello del margine prossimale una papilla ipertrofica.

Sintomi principali

Dolore durante e, sovente, dopo la defecazione (dolore tagliente, graffiante)
► Sanguinamento alla defecazione (sangue rosso vivo)
► Gonfiore
► Secrezione
► Prurito

Il dolore inizia con la defecazione e può protrarsi per alcuni minuti a qualche ora, è causato da una contrazione spastica dello sfintere anale.

Diagnosi

In genere il racconto del paziente (anamnesi) e una visita sono sufficienti a porre diagnosi.

Terapia

È importante ricorrere subito ad una terapia medica che, se intrapresa presto, potrà evitare l'intervento chirurgico. Sono importanti alcuni consigli:

► Evitare ponzamento;
► Evitare uso eccessivo di carta igienica: usare preferibilmente bidet (meglio tiepidi);
► Evitare l'uso di preparazioni locali (causa di allergia);
► Evitare indumenti di nylon;
► Lassativi di massa ed una dieta ricca di fibre (Crusca: 15-40 gr/die);

Preparazioni locali utili:

1) Non steroidee per il controllo del dolore e favorenti la formazione del tessuto di granulazione;
2) Anestetici locali (pomate) per le forme acute.

Terapia farmacologica

I principali preparati farmacologici comprendono:

1) Formulazioni topiche contenenti nitroglicerina (NTG), glicerina trinitrato (GTN) e Isosorbide dinitrato (ISDN);
2) Bloccanti i canali del calcio sia per via orale sia topica come nifedipina e diltiazem (DTZ);
3) Tossina botulinica (BT).

Tutti i preparati ottengono una riduzione della pressione anale a riposo con riduzione dell’ipertono.
Attualmente si preferisce l’impiego di formulazioni contenenti nifedipina (associata a anestetico) perché ben tollerata e per la presenza di minori effetti collaterali rispetto ai prodotti con nitroderivati. L’impiego della tossina botulinica si è rivelato valido con buoni risultati nel breve termine; va comunque considerata in alternativa e non come prima scelta nel trattamento della ragade anale

Terapia con dilatatori

Molti coloproctologi usano in caso di ragade acuta dei tubi di plastica di differente diametro (dilatatori anali) che introdotti nell'ano per alcuni minuti durante il giorno con la loro azione determinano un rilasciamento della muscolatura sfinteriale con conseguente riduzione dello spasmo e quindi del dolore. Razionale: ridurre l'attività dello sfintere anale interno per ridurre la resistenza al passaggio delle feci. Va rilevato tuttavia che sovente per i pazienti utilizzare un dilatatore può essere doloroso e pertanto questo ne riduce la compliance.

Terapia Chirurgica

L’obiettivo da raggiungere nella terapia delle ragadi non guarite dopo terapia medica è la diminuzione della pressione basale interna elevata riscontrata nella maggior parte dei pazienti. Razionale della tecnica chirurgica: ridurre l’attività dello sfintere anale interno per ridurre la resistenza al passaggio delle feci. Le indicazioni alla chirurgia vanno poste nei seguenti casi:

nelle forme croniche
in caso di severo spasmo sfinterico e dolore anche nelle acute
nei casi di fallimento delle terapie mediche

Divulsione anale

Numerosi lavori hanno evidenziato come nella tecnica di dilatazione manuale anale si realizzi sovente un danno diffuso e non prevedibile a carico degli sfinteri. Lo studio dei pazienti con ecografia anale ha evidenziato come talvolta il danno è esteso anche allo sfintere esterno nel 30% dei casi.
Attualmente é scarsamente impiegata.

Sfinterotomia laterale

La sfinterotomia laterale interna è la tecnica più utilizzata in letteratura nel trattamento chirurgico della ragade.
In letteratura, tuttavia, sono comparsi numerosi studi che evidenziano come dopo sfinterotomia vi siano possibili complicanze, tra cui soprattutto l’incontinenza che va attentamente valutata nella decisione e nella strategia chirurgica. Analizzando la persistente incontinenza ai gas e alle feci questa si ritrova in percentuale variabile dal 10 al 36% nei vari studi analizzati.
Si riportano buoni risultati eseguendo una sfinterotomia "tailored" basandola su manometria preoperatoria. In caso di assenza di aumento pressorio la tecnica utilizzata da preferire e l’asportazione della ragade con confezione di anoplastica (vedi avanti).
L'escissione delle papille ipertrofiche e del polipo anale fibroso spesso presenti in associazione alla ragade anale migliora l'outcome del paziente e il suo grado di soddisfazione
Categorie a rischio di incontinenza sono soggetti anziani, donne pluripare, pazienti con precedenti interventi proctologici o in precedenza sottoposti a by-pass bilio-pancreatico per obesità.
L'incontinenza fecale riscontrata dopo interventi di sfinterotomia è legata ai seguenti fattori:
•Eccessiva estensione della sezione dello sfintere (guarigione più rapida ma con elevato rischio di incontinenza)
•Metodica non facilmente standardizzabile
•Accidentale sezione anche dello sfintere esterno (errori di tecnica)
•Normotono o ipotono sfinterico preesistente e non riconosciuto
•Pregressi interventi proctologici
•Nelle donne è maggiore l'incidenza per la presenza di un canale anale più corto, uno sfintere esterno più sottile, presenza sovente di danno ostetrico sfinteriale esterno misconosciuto in pluripara (attenzione particolare va riservata ai casi a localizzazione anteriore).

Anoplastica

L’anoplastica posteriore consiste nell’asportazione della ragade e del tessuto fibroso cicatriziale con successiva realizzazione di un lembo cutaneo che va a coprire la breccia cutanea.
Da molti l’anoplastica è considerata una valida alternativa alla sfinterotomia laterale interna soprattutto se alla ragade si associa una stenosi anale, nei pazienti con assenza d’ipertono alla manometria, nei soggetti con pregressa chirurgia anale e in caso di recidive quando è già stata eseguita una sfinterotomia e non è indicata una nuova sezione muscolare.

Le linee guida dell’American Society of Colorectal Surgery (ASCRS)

Ragade anale acuta

Il 50% dei pazienti guarisce con terapia medica non specifica cioè regolarizzazione dell’alvo con fibre e integratori formanti massa (bulking agents) con o senza aggiunta di anestetici topici o creme e pomate antiinfiammatorie.
La terapia conservativa è sicura, ha pochi effetti locali e dovrebbe rappresentare sempre il primo step di trattamento in un paziente con ragade anale.
Sicuramente i farmaci di scelta sono rappresentati dai farmaci ad azione sui canali del calcio
La tossina botulinica iniettata localmente può essere usata nelle ragadi che non rispondono ai trattamenti conservativi ed igienico - dietetici; in letteratura sono segnalati indici di guarigione superiori al placebo. Tuttavia, non vi sono unanimi consensi riguardo al dosaggio, sito di somministrazione, numero di iniezioni e reale efficacia. A ciò si deve aggiungere il costo elevato della terapia se confrontata con le precedenti.

Ragade anale cronica

La sfinterotomia laterale interna rimane la terapia chirurgica di scelta per la ragade anale refrattaria alla terapia medica.
Presenta un indice di guarigione superiore al 90% e un’incidenza d’incontinenza inferiore al 10%.
L'anoplastica andrebbe riservata ai casi con normotono o ipotono e sicuramente nei casi non guariti dopo sfinterotomia.

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