Chirurgia Proctologica e del Pavimento Pelvico Centro di Interesse Nazionale Montecchio Emilia – Reggio Emilia
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Dott. Pasquale Talento
Ospedale E. Franchini di Montecchio Emilia - Via Barilla,16 42027 Montecchio Emilia
(+39) 0522/860298-0522/860407
info@pasqualetalento.com
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Il dott. Pasquale Talento, chirurgo colorettale, opera e visita presso il Centro Pavimento Pelvico di Montecchio Emilia Via Barilla,16 - 42027 Montecchio Emilia (RE) .
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Specialista in Chirurgia dell’Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva Chirurgica.
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PATOLOGIE
Malattia diverticolare del colon
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Malattia diverticolare
Eziopatogenesi
Presenza di anomalie strutturali della parete del viscere
L’alterazione principale è senza dubbio l’indebolimento della parete intestinale, processo in larga misura età-dipendente.
Alterazione della motilità del viscere
L’incremento delle pressioni endoluminali abbinato all’indebolimento parietale gioca un ruolo determinante nella genesi dei diverticoli. La contrazione della parete intestinale provoca un aumento della pressione intracolonica a livello locale, con conseguente ostruzione funzionale: la segmentazione crea una forza motrice che determina una distensione visibile dei diverticoli locali.
Ruolo e azione della fibra alimentare
Il basso contenuto di fibre sarebbe responsabile della riduzione della massa fecale; si verifica anche un restringimento del colon e un aumento della pressione intraluminale per spostare la massa fecale più piccola. La dieta vegetariana e/o ad alto contenuto di fibre è associato a un ridotto rischio di ricovero ospedaliero o di morte per malattia diverticolare.
È stata osservata una predisposizione familiare alla malattia diverticolare.
La malattia diverticolare del colon consiste nella presenza di “tasche” (ernie della mucosa attraverso la tunica muscolare) in corrispondenza di punti di minor resistenza della parete intestinale specie a livello del sigma; in genere interessa questa porzione intestinale (66%) più altre aree del grosso intestino e soltanto nel 5% circa sono colpite altre parti ed il sigma non è coinvolto dalla malattia.
Per diverticolosi si intende il semplice riscontro di diverticoli del colon in un soggetto asintomatico, che esegue un esame (radiologico o endoscopico) per altre indicazioni, come ad esempio lo screening del cancro colon-rettale.
La malattia diverticolare sintomatica non complicata (in inglese SUDD, Symptomatic uncomplicated diverticular disease) è una sindrome caratterizzata da sintomi addominali ricorrenti (dolore, meteorismo) che ricorda la sintomatologia della sindrome dell’intestino irritabile, attribuita ai diverticoli colici in assenza di segni clinici di diverticolite.
La diverticolite acuta è un episodio acuto di dolore addominale severo e prolungato ai quadranti addominali inferiori (in particolare a sinistra), con alterazioni dell’alvo, febbre o febbricola, e leucocitosi. Il quadro può limitarsi a un singolo episodio, ripetersi, o complicarsi per lo sviluppo di ascessi, perforazioni o peritonite.
La colite segmentaria associata ai diverticoli (SCAD - segmental colitis associated with diverticula) costituisce una possibile complicanza, o una forma a sé stante, osservata in un piccolo sottogruppo di pazienti, che consiste in un quadro infiammatorio peculiare della mucosa sigmoidea nei tratti intervallari ai diverticoli, che non coinvolge mai l’ostio diverticolare e che è assente nel colon destro, privo di diverticoli.
Epidemiologia
Distribuzione geografica ed età
La presenza di diverticoli del colon è molto comune nei paesi occidentali ed industrializzati con una prevalenza nella popolazione generale che varia dal 5 al 40%. Circa il 90% degli affetti in Europa, USA e Australia presenta la tipica localizzazione diverticolare più frequente a livello del colon distale mentre la localizzazione a livello del colon destro è infrequente (1-5%).
In Italia la malattia diverticolare è più elevata nel Nord Italia (38%) rispetto al Centro (33,6%) ed al Sud (28,4%) e riflette le diverse abitudini alimentari.
La riduzione della massa fecale, determinata dalle diete a basso residuo tipiche delle zone più industrializzate, porta ad un rallentamento del transito intestinale con incremento della pressione intraluminale; ciò favorisce specie nell’anziano e nei soggetti con scarsa resistenza della parete colica la formazione di sacche diverticolari.
Al contrario la malattia diverticolare colica è più rara nei paesi meno industrializzati come ad esempio in Africa e in Asia; da rilevare che nei paesi asiatici è più frequente la localizzazione dei diverticoli nel segmento di destra.
Per quanto concerne l’età va rilevato che:
La prevalenza dei diverticoli nel colon aumenta con l'età ed è simile in entrambi i sessi.
Nei soggetti con età inferiore ai 30 anni, solo l'1-2% dei pazienti ha diverticolosi
La prevalenza aumenta al 50% o addirittura al 66% tra i pazienti di età superiore agli 80 anni
Classificazione
La maggior parte dei pazienti con diverticolosi - circa il 75-80% - rimarrà asintomatica per tutta la vita e una piccola parte (circa il 4%) sviluppa diverticolite acuta.
La diverticolite - e le sue sequele come ascessi, fistole o ostruzioni - è la manifestazione più usuale, seguita da emorragia diverticolare. Dopo un primo episodio di diverticolite acuta il rischio di recidiva è del 20% a 5 anni; le complicanze si verificano più̀ comunemente nel corso del primo episodio e successivamente molti pazienti continuano ad avere sintomi gastrointestinali cronici.
Classificazione della consensus italiana sulla malattia diverticolare
- Diverticolosi
- MD sintomatica non complicata
- Diverticolite acuta e complicanze (ascessi, fistole, perforazioni, emorragia)
- SCAD
Classificazione di Hinchey (entità e manifestazioni della diverticolite)
È la classificazione riportata in letteratura più conosciuta proposta da Hinchey nel 1978 e si riferisce alle modalità di presentazione di un quadro diverticolitico (tabella 2).
- Stadio I Ascesso pericolico o flemmone
- Stadio II Ascesso pelvico, intra-addominale o retroperitoneale
- Stadio III Peritonite purulenta generalizzata
- Stadio IV Peritonite fecale generalizzata
Sintomatologia
La sintomatologia varia a seconda della presenza o meno di flogosi, in base all’entità della flogosi e alla presenza e sviluppo di complicanze.
Diverticolosi asintomatica/sintomatica
La malattia diverticolare asintomatica è spesso una scoperta accidentale durante la valutazione di un paziente per altri motivi; il suo riscontro non prevede alcun trattamento o follow-up.
Nei casi di diverticolosi sintomatica la sintomatologia talvolta è indistinguibile da quella della sindrome del colon irritabile (dolori addominali, meteorismo, irregolarità dell’alvo). Circa il 10–25% dei pazienti con diverticolosi svilupperà diverticolite.
Diverticolite non complicata
La diverticolite acuta è associata a segni e sintomi di infiammazione attiva; il quadro clinico diviene più severo ed il dolore addominale diviene più intenso ed insopportabile ed è possibile la comparsa di febbricola. I pazienti lamentano dolore addominale prevalentemente localizzato nel quadrante inferiore sinistro o nella regione sovrapubica. La sintomatologia dolorosa sovente si attenua in seguito alla defecazione o rilascio di flatus, il che suggerisce una tensione della parete del colon causata da una pressione intraluminale più alta del normale.
La diverticolite è un evento relativamente comune ed è provocato dall’incunearsi nella tasca diverticolare di materiale fecale che vi ristagna portando con sé batteri che proliferano localmente causando infiammazione. Successivamente può determinarsi perforazione della tasca diverticolare infiammata con formazione di ascessi e fistole, emorragie intestinali fino ad un quadro di franca peritonite acuta.
In caso di sospetto di malattia diverticolare è utile la diagnosi differenziale con altre patologie frequenti (stipsi ostinata, sindrome intestino irritabile, appendicite, IBD, neoplasie, calcolosi renale, infezioni tratto urinario, malattie ginecologiche.
Diverticolite complicata
Oltre ai sintomi della diverticolite non complicata, è presente iniziale reazione di difesa localizzata o talvolta diffusa fino a quadri conclamati di perforazione non localizzata con aria libera ed addome acuto.
L'estensione e la localizzazione della perforazione stabiliscono il suo decorso clinico. Le microperforazioni possono rimanere contenute nel grasso pericolico e causare piccoli ascessi pericolici. Grandi perforazioni possono provocare un ampio ascesso, che potrebbe continuare attorno alla parete intestinale e formare una massa infiammatoria o estendersi ad altri organi. La perforazione libera nel peritoneo, causando una peritonite franca, può essere pericolosa per la vita, ma è rara.
Malattia diverticolare ricorrente (cronica)
La presentazione clinica della malattia diverticolare ricorrente varia tra sintomi lievi e gravi. Il tipico segno di infiammazione cronica alla TC è l'ispessimento della parete intestinale, a volte con stenosi o fistole del colon.
Emorragia diverticolare
Importanti sanguinamenti gastrointestinali inferiori possono essere causati da diverticoli, ectasie vascolari, colite o neoplasie. Le fonti diverticolari sono state segnalate come la causa più comunemente identificata, rappresentando oltre il 40% degli episodi di sanguinamento gastrointestinale inferiore.
Diagnosi
L’esecuzione di un clisma opaco a doppio contrasto solitamente consente la diagnosi di malattia diverticolare; la presenza di diverticoli può essere documentata anche in corso di un esame colonscopico che è controindicato nel sospetto di una diverticolite (possibilità di un evento perforativo indotto dalla insufflazione).
In caso di malattia diverticolare complicata trovano indicazione l’ecografia intestinale e la diagnostica con ausilio di TAC e/o RMN.
Le tecniche di imaging utilizzate nella diagnosi della diverticolite acuta sono:
Ecografia addominale
È in grado di valutare il coinvolgimento transmurale della malattia diverticolare utilizzando una tecnica rapida e non invasiva che elimina la necessità di un contrasto endovenoso o intraluminale. Va rilevato che l'ecografia addominale è spesso limitata dal gas sovrastante che oscura il segmento malato e può produrre risultati falsi negativi.
Clisma opaco a doppio contrasto
Lo svantaggio principale dell'esame nella valutazione della diverticolite è che il processo infiammatorio è prevalentemente extramucosale. Pertanto un clisma opaco a doppio contrasto spesso non ha successo nel delineare le complicanze della diverticolite acuta e può sottostimare l'entità della malattia pericolica. Infine, e forse il più importante, un clisma opaco a doppio contrasto non ha assolutamente alcun ruolo nell'intervento terapeutico per la diverticolite.
TAC addome
La Tac addominopelvica è l’esame più appropriato nella valutazione iniziale di un paziente con sospetta diverticolite perché delinea l'estensione del processo della malattia extraluminale, fornisce una visione non limitata al segmento coinvolto e può anche dirigere l'intervento terapeutico in caso di malattia
RMN addome
La risonanza magnetica produce immagini di qualità con dettagli sottili superiori a quelli della TC e degli ultrasuoni ed inoltre presenta il vantaggio di non richiedere il contrasto endovenoso, orale e rettale necessario per scansioni TC ottimali e non è limitata dalla scarsa visualizzazione causata da gas e grasso sovrastanti (rispetto ad ecografia). Va rilevato tuttavia che l'elevato costo e la disponibilità limitata in molti ospedali specie periferici ne limitano l’uso di routine.
Colonscopia
La colonscopia è controindicata in fase acuta (potenziale rischio di convertire una perforazione sigillata in una perforazione libera per insufflazione di aria.
È consigliabile eseguirla dopo 4-6 settimane da un episodio di diverticolite acuta nei casi per confermare la diagnosi e per escludere la presenza di neoplasia colica.
Trattamento medico
Diverticolosi
Gli obiettivi principali della terapia della MD sono la riduzione dei sintomi e la prevenzione della diverticolite
In assenza di complicanze e segni e sintomi sistemici, i pazienti con lieve dolorabilità addominale possono essere trattati in modo conservativo. Le misure terapeutiche da utilizzare sono:
Modificare degli stili di vita favorendo l’attività fisica, correzione eventuale incremento ponderale con appropriata valutazione nutrizionale, riduzione assunzione di carne e riduzione/abolizione fumo
· Aumentare la massa intestinale e combattere la stipsi in modo da abbassare la pressione all’interno del lume del colon. A tale scopo sarà opportuna una dieta ricca in fibre supplementata da agenti formanti massa.
· Impiego di probiotici supportati dall’ipotesi che in questa patologia vi sia sovracrescita batterica con una modificazione nella qualità̀ e nella biodiversità̀ del microbiota
· Ridurre i dolori addominali che caratterizzano la malattia; utili antispastici intestinali
· Prevenire le complicanze infettive. A tale scopo sono utili antibiotici ad azione intestinale come ad esempio la Rifaximina.
Diverticolite non complicata
Il trattamento conservativo in genere comprende:
· Modifica della dieta
È opportuno ottenere il riequilibrio idroelettrolitico con digiuno e alimentazione liquida avendo cura di riprendere l’alimentazione orale con dieta semplice soltanto a processo flogistico spento; dopo alcuni mesi si può reintrodurre lo schema dietetico ad alto residuo.
· Uso degli antibiotici per via orale o endovenosa (successo nel 70–100% dei pazienti
· Impiego di farmaci antinfiammatori tipo mesalazina
Il trattamento conservativo risolve la diverticolite acuta nell'85% dei pazienti,
Dopo il recupero dal primo episodio, l'assunzione di fibre impedisce la ricorrenza in oltre il 70% dei pazienti.
In pazienti senza perforazione o con perforazione minima coperta o con piccolo ascesso pericolico il trattamento conservativo sopra descritto è usualmente sufficiente. In caso di perforazione con ascessualizzazione di maggiori dimensioni invece è necessario un trattamento chirurgico urgente.
Terapia Chirurgica
Il trattamento chirurgico della malattia può essere eseguito in urgenza o in elezione, a seconda dello stadio della malattia e della presentazione clinica.
Le opzioni chirurgiche intraoperatorie si basano sullo stato del paziente e sulla gravità della contaminazione intra-addominale.
Trattamento chirurgico in urgenza
1. Trattamento chirurgico di minima conservativo
È indicato in caso di ascesso localizzato peridiverticolare; a tale scopo è opportuno eseguire un drenaggio percutaneo ecoguidato o TAC-guidato.
2. Trattamento chirurgico nelle forme acute complicate
Il quadro clinico può variare dalla diverticolite perforata con ascesso e raccolta flogistica di grosse dimensioni sino al quadro di peritonite fecale. Diverse sono le opzioni terapeutiche:
A) Trattamento chirurgico conservativo
Lavaggio peritoneale laparoscopico e posizionamento di drenaggio addominale senza eseguire resezione del tratto coinvolto.
B) Trattamento chirurgico derivativo di minima
Il colon perforato resta nella cavità peritoneale. È eseguito in genere in più tempi.
Trattamento in tre tempi
· Primo tempo
1) Sutura della perforazione
2) Drenaggio e toilette peritoneale
3) Colostomia d’emergenza (colostomia sul trasverso, o meglio ileostomia)
· Secondo tempo: Resezione in elezione
· Terzo Tempo: Chiusura della colostomia iniziale
Vantaggi: procedura minima in emergenza
Svantaggi: interventi multipli e presenza di patologia residua
C)Trattamento chirurgico radicale
Il colon perforato è eliminato dalla cavità peritoneale. Può essere eseguito in due tempi o in un tempo unico.
Trattamento in due tempi
Primo tempo: Resezione d’emergenza con colostomia
Secondo tempo: Chiusura della colostomia iniziale e ricanalizzazione
Questo trattamento è noto come intervento di Hartmann ed ha il vantaggio di rimuovere il segmento affetto dalla malattia; è riservato ai pazienti con diverticolite perforata e gravi complicanze settiche ed è particolarmente indicata in caso di peritonite fecale in quanto dopo l’asportazione intestinale il moncone superiore viene anastomizzato a parete (colostomia) mentre quello inferiore viene affondato nella pelvi.
Vantaggi: rimuove la patologia ed evita l’anastomosi d’emergenza
Svantaggi: richiede una seconda laparotomia e la stomia può residuare.
Trattamento in un tempo
Resezione d’emergenza ed anastomosi diretta con o senza stomia di protezione
Non va eseguita se presente una peritonite stercoracea.
· Resezione con anastomosi senza colostomia di copertura. È indicata solo in pazienti con sanguinamento, flemmone della parete, ostruzione colica
· Resezione con anastomosi e colostomia di copertura. È indicata quando vi sono dubbi sulla integrità' dell'anastomosi.
Vantaggi: rimuove la patologia in un solo tempo
Svantaggi: l’anastomosi può fallire
Trattamento chirurgico in elezione
Le indicazioni al trattamento chirurgico in elezione sono:
Attacchi ricorrenti di infiammazione locale
Massa persistente e dolente
Presenza di complicanze: stenosi, fistolizzazione, sanguinamento ricorrente
Segni clinici o radiologici di evoluzione carcinomatosa
L’intervento chirurgico indicato è la resezione del segmento colico malato con anastomosi diretta con o senza stomia di copertura.
L'approccio laparoscopico presenta vantaggi rispetto alla laparotomia classica; in letteratura non vi è alcun aumento delle complicanze precoci e tardive e i costi e i risultati sono paragonabili a quelli della resezione aperta.
Dopo aver eseguito la resezione intestinale è opportuno l’esame istologico del pezzo operatorio in quanto si è visto che il 6% dei pazienti che ricevono una resezione per disturbi legati ai diverticoli rivela poi un cancro all’esame del pezzo operatorio.
La decisione per la colectomia elettiva dopo il recupero dalla diverticolite acuta deve essere determinata individualmente e con riferimento alle caratteristiche del paziente (età, condizioni generali, gravità della diverticolite e numero / frequenza degli episodi di diverticolite).
Dovrebbe essere eseguita a distanza di 9-12 settimane da un episodio acuto per consentire la risoluzione della reazione infiammatoria. La preparazione del paziente è sia meccanica che antibiotica. Se fosse presente un ascesso, il rischio di leakage dell'anastomosi aumenta e quindi la colostomia sul trasverso diventa necessaria. La mortalità', tenendo conto dei criteri su esposti, è dello 1.4 - 2.1 %. (Goligher, 1984).
Trattamento delle complicanze
Circa un terzo dei pazienti con malattia diverticolare svilupperà complicazioni infiammatorie e circa un terzo di questi avrà' sintomatologia persistente (Chappuis et al., 1988).
Ascesso
Ascessi pericolici di piccole dimensioni possono essere trattati in modo conservativo con terapia antibiotica.
La dimensione dell'ascesso sembra essere un indicatore importante per il successo della gestione non operativa, specialmente quando gli antibiotici da soli sono considerati il trattamento di prima linea.
Un diametro dell’ascesso inferiore o uguale a 3 cm di solito potrebbe essere gestito con successo con un trattamento antibiotico. Nei pazienti con ascessi di maggiori dimensioni, è indicato il drenaggio TAC guidato ma se persiste il quadro ascessuale o se la situazione non si risolve è indicato l’intervento chirurgico.
Fistole
Le fistole colovescicali sono la forma più frequente con incidenza variabile tra il 2% e il 23%.
Colpiscono maggiormente il sesso maschile (rapporto 2:1); l’utero svolge un’azione barriera tra sigma e vescica ed infatti si riscontra un tasso del 50% di isterectomia in caso di fistola colovescicale femminile.
Clinicamente i pazienti riferiscono infezioni ricorrenti o persistenti del tratto urinario, aumento della frequenza urinaria, disuria ed ematuria. La pneumaturia e la fecaluria, quando presenti, sono considerate patognomoniche.
La diagnosi di fistola colovescicale prevede l’impiego di diagnostica strumentale come TAC e RMN ed eventualmente lo studio vescicale (cistoscopia) integrato.
In considerazione di un basso tasso di chiusura spontanea della fistola (2%) e dell’insorgenza di complicanze infiammatorie in circa il 75% dei pazienti la presenza di una fistola colovescicale richiede trattamento chirurgico con resezione segmento coinvolto e chiusura del difetto vescicale.
Stenosi
La formazione di un restringimento intestinale in corso di malattia diverticolare può realizzarsi sia in fase acuta che cronica:
in fase acuta
Durante un episodio di diverticolite acuta, può verificarsi stenosi colica parziale a causa del restringimento luminale relativo dovuto a infiammazione o compressione da formazione di ascessi. Si può anche verificare pseudo-ostruzione colica.
La diverticolite acuta può causare ostruzione dell'intestino tenue o ileo secondarie al coinvolgimento delle anse ileali nella ganga flogistica.
in fase cronica
Gli episodi ricorrenti di diverticolite, a volte subclinici, possono causare con il tempo la fibrosi progressiva e la stenosi della parete del colon. Non sempre è possibile nel dubbio di una stenosi neoplastica eseguire colonscopia con biopsia. Nelle forme acute se possibile è preferibile approccio conservativo mentre nelle forme croniche è indicato intervento chirurgico resettivo del segmento coinvolto con anastomosi in un tempo
Sanguinamento
Se la fonte di sanguinamento viene identificata mediante colonscopia, è possibile eseguire manovre terapeutiche endoscopiche. Se la fonte sanguinante non viene identificata, è possibile effettuare un'ulteriore valutazione con tecniche non invasive (scintigrafia nucleare) o invasive (angiografia) nel tentativo di localizzare e trattare la fonte sanguinante.
La resezione segmentaria è generalmente considerata se il sito sanguinante è chiaramente identificato da una procedura angiografica o endoscopica terapeuticamente non riuscita. La colectomia subtotale può essere richiesta in pazienti con sanguinamento persistente e nessuna identificazione angiografica o endoscopica di un sito di sanguinamento definito.
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