Chirurgia Proctologica e del Pavimento Pelvico Centro di Interesse Nazionale Montecchio Emilia – Reggio Emilia

medicine-doctor-with-stethoscope-hand-hospital-medical-technology.jpeg

INFORMAZIONI:

ORARI DI APERTURA:

Dott. Pasquale Talento

Ospedale E. Franchini di Montecchio Emilia - Via Barilla,16 42027 Montecchio Emilia

(+39) 0522/860298-0522/860407

info@pasqualetalento.com

Ospedale E. Franchini di Montecchio Emilia - Via Barilla,16 42027 Montecchio Emilia

(+39) 0522/860298-0522/860407

info@pasqualetalento.com

Il dott. Pasquale Talento, chirurgo colorettale, opera e visita presso il Centro Pavimento Pelvico di Montecchio Emilia Via Barilla,16 - 42027 Montecchio Emilia (RE) .

facebook

Specialista in Chirurgia dell’Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva Chirurgica.

PATOLOGIE

Emorroidi e Prolasso

Contattami su Whatsapp :

Cosa sono?

Le emorroidi sono delle formazioni anatomiche normali costituite da tessuto angiocavernoso e sostenute da tessuto elastico e muscolare. Sono quindi dei rigonfiamenti venosi all'interno del canale anale che esistono in tutte le persone. In alcuni casi le emorroidi si possono "ammalare" dando luogo alla cosiddetta malattia emorroidaria.

Molteplici possono essere le cause come ad esempio la stitichezza, gli sforzi durante la defecazione, un’alimentazione inappropriata, lo stress, etc. La malattia emorroidaria si caratterizza per la frammentazione del tessuto connettivo e muscolare di sostegno con conseguente prolasso ed iperafflusso vascolare.

Classificazione

► I grado ectasie vascolari del canale anale
► II grado prolasso emorroidario riducibile spontaneamente al termine della defecazione
► III grado prolasso emorroidario riducibile manualmente dopo la defecazione
► IV grado prolasso emorroidario non più riducibile e permanentemente esteriorizzato

Sintomi principali

► Sanguinamento: è il motivo più frequente per il quale il paziente si presenta alla nostra osservazione
► Prolasso: sensazione di escrescenza carnosa perianale che aumenta durante o dopo la defecazione
► Dolore: in genere legato ad episodio infiammatorio associato
► Prurito: più legato all'infiammazione della mucosa che non ai gavoccioli emorroidari
► Perdite di muco: quando le emorroidi tendono a prolassare e facendo ciò trascinano la mucosa del retto distale
► Senso di fastidio anale
► In caso di malattia emorroidaria il dolore NON è il sintomo caratteristico.

Classificazione

La presenza di dolore in caso di malattia emorroidaria è legata invece ad una complicanza della malattia emorroidaria detta trombosi. Quindi le emorroidi non sono dolorose ma lo possono diventare quando si trombizzano, quando cioè si gonfiano, escono all'esterno dell'ano e diventano dure e sensibilissime (trombosi emorroidaria).

Va rilevato che il decorso della malattia emorroidaria è essenzialmente a carattere cronico con possibili periodi di recrudescenza; in tal caso (crisi emorroidaria) si può verificare sia un semplice sanguinamento che talvolta persiste per alcuni giorni sia una crisi dolorosa legata alla comparsa di trombosi, accompagnata da gonfiore esterno anale.

Le cause responsabili della recrudescenza della malattia emorroidaria possono essere varie tra le quali ricordiamo: un’alimentazione irritante (vino rosso, birra, crostacei, cioccolato, peperoncino, legumi), sforzi fisici (specie nel sollevare pesi), defecazioni con sforzo (con feci dure o voluminose), defecazioni con diarrea (altamente irritante perché "acida") assunzione di farmaci (alcuni antibiotici o farmaci allergizzanti).

Esami strumentali

La visita specialistica coloproctologica completata dall'anoscopia e dalla rettoscopia spesso è in grado di porre diagnosi di malattia emorroidaria fin dall'inizio; in alcuni casi, tuttavia, sono necessari esami strumentali ulteriori quali il clisma opaco (radiografia del colon) o la colonscopia (esame endoscopico che consente la visione diretta di tutto il colon-retto) per escludere la presenza di altre patologie.
Altri esami possono infine essere necessari in condizioni particolari (ad esempio la manometria anorettale o l'ecografia anale).

Terapia

Il caposaldo della terapia della malattia emorroidaria è innanzitutto una dieta alimentare appropriata ricca in fibre volta a correggere la stitichezza o le irregolarità dell'alvo spesso presenti nei soggetti con malattia emorroidaria. Per quanto concerne i presidi farmacologici è possibile utilizzare farmaci idonei con azione antiedemigena e fleboprotettrice sia per uso locale (pomate) sia per uso sistemico (compresse e bustine). La terapia delle complicanze ovviamente dipende da caso a caso.

Molta confusione vi è invece per stabilire quando è il caso di passare ad una terapia chirurgica.

A tal proposito si può affermare che in caso di malattia emorroidaria di 3° e 4° grado secondo la classificazione sopra menzionata è possibile ipotizzare un trattamento chirurgico volto alla risoluzione dei sintomi.

Il trattamento chirurgico deve essere guidato da:

► Sintomi del paziente (ricordare sempre che non dobbiamo correggere l'anatomia ma i sintomi del paziente)
► Condizioni associate
► Condizioni generali del paziente
► Presenza di complicanze in atto
► Scelta personale del medico.

Possiamo distinguere due principali trattamenti: quello cosiddetto ambulatoriale e quello chirurgico propriamente detto.

Trattamento ambulatoriale

Scleroterapia

Particolarmente indicata nel sanguinamento di mucosa emorroidaria di emorroidi di I°e II°.
Mediante l’ausilio di un anoscopio si iniettano sostanze ad azione sclerosante (pochi ml) che determinano un’infiammazione nella sede dell’iniezione con conseguente fibrosi attorno al peduncolo vascolare che irrobustisce la mucosa e ne permette la sua fissazione alla muscolatura sottostante, riducendo la tendenza al prolasso. È una procedura semplice, che non richiede anestesia, ben tollerata con risultati soddisfacenti.

Legatura elastica

Indicata nel sanguinamento di mucosa emorroidaria di emorroidi di I° e II°. Ha lo scopo di ridurre l’apporto vascolare interrompendo i vasi efferenti nonché quello di rimuovere la maggior parte del gavocciolo creando allo stesso tempo una fibrosi nel punto di legatura che fissa la mucosa ed impedisce il prolasso. E' una metodica semplice, senza anestesia. Mediante l’ausilio di un anoscopio con un apposito strumento, si posiziona un anello elastico per gavocciolo. Dopo aver messo l'elastico, c'è un po' di sanguinamento. Dopo 10-12 giorni ci può essere sanguinamento legato alla caduta dell'elastico e quindi all'ulcerazione che resta e che si rimargina in 2-3 giorni.
Complicanze: dolore e sanguinamento.

Trattamento Chirurgico

Emorroidectomia

Numerosi sono gli interventi proposti che essenzialmente possono dividersi in 2 categorie: aperti e chiusi.
Entrambi i gruppi determinano l’asportazione del tessuto emorroidario insieme ad una legatura emorroidaria delle arterie. Differiscono perché al termine dell’asportazione gli uni prevedono la sutura (applicazioni di punti) per chiudere le ferite chirurgiche e gli altri invece lasciano il tessuto aperto.
La tecnica aperta più nota è quella di Milligan-Morgan. Prevede l’asportazione di cute e gavoccioli emorroidari (in genere 3) fino al di sopra della linea dentata con corretto scollamento del tessuto emorroidario dallo sfintere sottostante e successiva legatura alla base del tessuto da asportare.
Alla fine dell’intervento residuano delle ferite perianali secernenti che guariranno in circa tre settimane.

Prolassectomia o tecnica PPH

Fino a qualche anno fa si pensava che l’emorroidectomia fosse un atto chirurgico indispensabile, perché si consideravano le emorroidi come neoformazioni vascolari: questo assunto non è più vero da quando si è dimostrato che i cuscinetti emorroidari interni ed esterni sono già presenti nell'embrione e che hanno una funzione fisiologica di valvole ad acqua che riempiendosi e svuotandosi danno capacità di continenza al retto.
Un dato anatomico importante è che le emorroidi non prolassano attraverso l'ano se non prolassa contemporaneamente la mucosa rettale. Pertanto, l’asportazione della mucosa anale prolassata compresa tra ampolla rettale distale e canale anale prossimale consente al tessuto emorroidario di ritornare nella sua sede anatomica e di esplicare la sua funzione senza alterazioni del canale anale come avviene con l'emorroidectomia chirurgica (intervento classico). Questo è il presupposto della tecnica di correzione del prolasso mucoso ed emorroidario ideata dal Dott. Antonio Longo denominata PPH (Procedure for Prolapse Haemorroids) che viene attuata con l'ausilio di una suturatrice automatica circolare (stapler), di un dilatatore anale e di un anoscopio appositamente progettati
L’intervento con la tecnica PPH normalmente viene eseguito in genere in anestesia periferica, dura in media 20/30 minuti e richiede di regola un breve ricovero (2/3 giorni).
I punti di sutura (in titanio) vengono fissati con l'ausilio di una apposita cucitrice circolare automatica in una regione povera di recettori sensitivi; ciò fa sì che il dolore postoperatorio sia modesto e che la ripresa delle attività lavorative sia più rapida. Le complicanze sono rare e comuni agli altri interventi chirurgici. L'intervento determina un miglioramento del deflusso venoso, eliminando i rischi correlati all' ostacolato deflusso.
Il riposizionamento nel canale anale dei cuscinetti emorroidari e della mucosa anale migliora la continenza.
L’eliminazione dei fattori determinanti il sanguinamento è dovuta all'interruzione dei rami terminali dell'arteria emorroidaria superiore, con riduzione di flusso negli spazi subepiteliali e del prolasso mucoso, con la conseguente diminuzione dell'impatto traumatico della mucosa col bolo fecale.
Pur non trattandosi di un’emorroidectomia in senso stretto, in alcuni casi porzioni più o meno grandi di tessuto emorroidario devono essere escisse per ottenere un ottimale correzione del prolasso. Tale eventualità è tuttavia una necessità tecnica e non una scelta di principio.
Rispetto all’emorroidectomia tradizionale la prolassectomia presenta indubbi vantaggi in termini di dolore postoperatorio e ripresa dell’attività lavorativa. A distanza di anni la prolassectomia presenta maggiori recidive se paragonata alla tecnica tradizionale in genere legate alla persistenza delle marische perianali o all’incompleta correzione del prolasso.

Dearterializzazione emorroidaria associata ad anopessi (Procedura DG-HAL/THD)

La legatura doppler guidata delle arterie emorroidarie (DG-HAL) si propone mediante apposita apparecchiatura di ridurre il flusso arterioso al corpo cavernoso rettale mediante legature arteriose dei rami terminali dell’arteria emorroidaria superiore in genere in numero di sei subito sopra l’apice del tessuto emorroidario. Successivamente si è aggiunta al termine della procedura una mucopessi per sospendere il tessuto prolassato (DG-HAL + mucopessi). Due i dispositivi in uso: Halo Device (AMI HAL Doppler System) e THD Device (THD Lab) La tecnica è anche nota semplicemente con procedura di dearterializzazione transanale.
Tecnica: Paziente in decubito laterale sinistro o in posizione ginecologica. Mediante una sonda doppler incorporata nel proctoscopio si identificano i rami arteriosi generalmente posizionati alle ore 1-3-5-7-9-11 (posizione ginecologica). Si eseguono progressivamente le legature nei singoli quadranti posizionando la legatura a monte del tessuto emorroidario corrispondente. Se abbinata la mucopessia esponendo la porzione di canale anale a valle della legatura effettuata e, utilizzando lo stesso filo, si procede a sopraggitto muco- sottomucoso, comprendendo nelle anse la mucosa prolassata e proseguendo verso il basso.
Rispetto alle tecniche escissionali (emorroidectomie) ha sicuramente il vantaggio di determinare meno dolore nel postoperatorio, minore ospedalizzazione, più rapida ripresa lavorativa ma con recidive maggiori
Recenti studi multicentrici hanno evidenziato una recidiva globale del 30% con necessità di trattamenti ulteriori nel 14% dei casi e presenza di complicanze serie nel 9%

Altre procedure

Embolizzazione delle arterie emorroidarie (embhorroid technique)

Consiste nell’embolizzazione delle arterie emorroidarie superiori (l’arteria emorroidaria superiore è il ramo terminale dell’arteria mesenterica inferiore) attraverso l’accesso endovascolare transfemorale medianti posizionamento di spirali in metallo e particelle di PVA (Polivinil alcool) ad occlusione dei vasi.
L’intervento condotto in anestesia locale (in sede inguinale sede dell’inserzione del catetere angiografico) è generalmente eseguito in regime di day surgery.
Indicata nei casi di malattia emorroidaria di II°-III° specie nei soggetti sanguinanti con controindicazione all’intervento chirurgico.

Tecnica HeLP

La tecnica HeLP (Hemorrhoidal Laser Procedure) prevede l’utilizzo di un laser 980nm che viene applicato sulle branche sottomucose dell’arteria rettale superiore dirette al tessuto emorroidario per via transanale con ausilio di sonda doppler circa 3 cm al di sopra della linea dentata. L’energia applicata di tipo pulsato determina un restringimento delle arterie riducendo il flusso. La tecnica semplice e non dolorosa rappresenta una valida alternativa nel trattamento della malattia emorroidaria sintomatica di II°-III° specialmente se sanguinante ed in presenza di minimo prolasso; in presenza di una maggiore quantità di prolasso è stata descritta l’associazione di pessia (tecnica nota come He.L.Pex – Haemorrhidal Laser Pexy). La complicanza più frequente è il sanguinamento che va dal 5,9 al 8.8% (in più del 50% di essi è necessaria emostasi) le recidive sono riportate dal 10 al 20%.

Emorroidoplastica con impiego di Laser

Si basa sull’applicazione dell’energia laser all’interno del tessuto emorroidario. Si esegue una minima incisione di circa 1 mm al bordo cutaneo del gavocciolo emorroidario e si inserisce la fibra laser nel tessuto parallela allo sfintere interno e all’asse del retto. La fibra è spinta in alto all’interno del gavocciolo dove si eseguono tre successive applicazioni di energia pulsata da 15 W ripetendo la manovra in direzioni differenti. Anche in questo caso l’energia determina restringimento dei vasi con conseguente riduzione del flusso
In letteratura la tecnica mostra vantaggi in termini di dolore postoperatorio, sanguinamento, ripresa dell’attività lavorativa e necessità di analgesici se confrontata con le tecniche di emorroidectomia convenzionale. Buoni risultati con completa risoluzione dei sintomi nel 70% ad un follow-up medio di 5,4 anni recidive nel 39% e nel 33% nel II° e III°..

Quali tecniche allora?

In caso di emorroidi di I° e II° la scelta deve orientarsi in prima istanza su trattamento ambulatoriale con scleroterapia e legature elastiche.
L’emorroidectomia tradizionale presenta a distanza i migliori risultati in termini di basse recidive soprattutto nel caso di emorroidi di IV°. Le metodiche della prolassectomia e della dearterializzazione rappresentano valide alternative specie nel III°.
Le altre tecniche vanno considerate in alternativa, a seconda dei casi e della situazione locale

Emorroidi in gravidanza

Un problema particolare presenta la malattia emorroidaria in gravidanza:

● È più frequente nel III° trimestre e nel puerperio
● Si verifica più frequentemente dopo parto spontaneo e operativo vaginale

Quali regole seguire?

In gravidanza intervenire chirurgicamente solo nei casi di trombosi emorroidaria esterna e gestire invece tutti gli altri casi in maniera conservativa (senza intervento chirurgico).

Consigli importanti:
● Riposo preferendo il decubito laterale
● Assunzione di fibre e sostanze emollienti + flavonoidi (sicuri)
● Somministrazione di antispastici per il dolore
● In puerperio intervenire chirurgicamente con le opportune indicazioni

asian-doctor-using-tablet-explaining-patient-condition-treatment-result (1).jpeg

NEWSLETTER

ISCRIVITI ALLA NEWSLETTER

Rimani aggiornato su tutte le novità ed i servizi del Dott. Pasquale Talento